Erken Gebelik Haftasında Düşük Tehlikesi İçin Kullanılacak İlacın Karşılaştırılması
GİRİŞ VE AMAÇ
Abortus, genel olarak 20. gebelik haftasından önce veya 500 gramdan küçük embriyo veya fetüs ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterus dışına atılması olarak
tanımlanmıştır, ebeveyn adaylarını mental olarak derinden etkileyebilen travmatik bir olay olduğu gösterilmiştir (1).
Düşük tehdidi (abortus imminens), epey sık gözlenen, vajinal kanama ve abdominal kasılmalar ile ortaya çıkan bir gebelik komplikasyonudur. İlk trimester gebelerin yaklaşık %15-20’sinde görülmekle beraber bu gebeliklerin hemen hemen yarısı düşük ile sonuçlanmaktadır (2, 3).
İlk trimester vajinal kanamalarının tamamı düşük ile sonuçlanmasa da bu fetüsler erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve prenatal ölüm açısından daha yüksek risk grubunda bulunmaktadırlar (4). Yapılan bir takım çalışmada abortus imminens tanısı alan kadınlarda progesteron kullanımının gebelik kayıplarını azaltabileceği saptanmıştır (5-10). Gebeliğin ilerleyen haftalarında, devamı açısından, düşük progesteron düzeylerinin önemi azalmakta, uterin yapısal anomaliler veya servikal yetmezlik gibi durumlar hormonal sebepleri geride bırakmaktadır. Bu tür durumlarda servikal serklaj gibi minimal cerrahi teknikler medikal girişimlerden daha öncelikli olarak tercih edilmektedir (11).
Progesteron gebeliğin özellikle ilk aylarında devamı için önemli bir rol oynamaktadır. Progesteron, gebeliğin implantasyonu ve gelişmesi için belirli miktarda üretilmesi gereken ve başlangıçta korpus luteumdan salgılanan steroid yapıda bir hormondur. Erken gebelikte, 7-10. haftalarda plasenta bu görevi devralana kadar korpus luteumun progesteron salgısı gebeliğin sürdürülmesi açısından kritik öneme sahiptir ve ismi bu görevinden türemiştir. “Pregestationel steroidal ketone”. Korpus luteum hasarı ya da bir progesteron reseptör antagonistinin kullanılması 7.gebelik haftasından önce abortusu indükler (12, 13). Gebelik esnasında serum progesteron düzeyleri yeterli seviyeye ulaştığında lenfositler progesteron induced blocking factor (PIBF) isimli bir mediatör salgılamaktadır ve bu mediatörün ratlarda erken abortu önleyici etkisi olduğu saptanmıştır (14, 15). Endometriumda sekretuar değişiklikleri başlatmasına ve erken gebeliği desteklemesine ilaveten, uterin kasları gevşetmekte ve maternal immün yanıtı düzenleyip fetal rejeksiyona engel olmakatadır (16). Bu bilgilerden anlaşıldığı kadarıyla abortus imminens ve tekrarlayan gebelik kayıplarının tedavisinde progesteron desteği obstetri pratiğinde uzun zamandır yaygın olarak verilmekte olan bir tedavi seçeneği olmuştur. Ancak düşük tehtidini azaltmak için progesteron kullanımı tartışmalı bir konudur. Wahabi
15 / 57
ve arkadaşlarının 2011 yılında 421 hastayı kapsayan çalışmasının metaanalizinde progesteron kullanan hastalarda spontan abortus riski hiç tedavi almayan yada plasebo tedavisi alan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (17).
Başka bir çalışmada, 5 randomize kontrollü çalışma, 660 düşük tehlikesi olan hasta incelenmiş, progesteron desteği alan hasta grubunda, tedavi almayan ya da plasebo tedavisi alan gruba göre anlamlı derecede düşük tehlikesinin azaldığı saptanmıştır (18). Bu metaanalizlerin sonuçları progesteron desteği açısından olumlu gibi gözükse de çalışmalara dahil edilen hasta sayılarının az olması ve zayıf metadolojik kalite nedeni ile bu analizler yetersiz görünmektedir. Ayrıca ilk trimester gebelik kayıplarının etyolojisinde genetik anormallikler olduğu varsayılırsa progesteron türevlerinin, abortus imminens’de tedavi seçeneği olarak sunulması tartışmalarının devam etmesi kaçınılmazdır. Ancak son yıllarda preterm eylemin engellenmesinde progesteron tedavisinin etkinliği gözardı edilemeyecek kadar önem kazanmıştır. Progesteronun uterin sakinliğin devam etmesinde önemli olduğu görülmektedir, ancak etki mekanizması açık değildir (19-21).
Progesteron kullanımının preterm doğumu önlemedeki etkinliği hasta yapısına ve progesteronun türevi, dozu ve veriliş yoluna bağlı olarak değişiklik göstermektedir (22, 23). Hidroksiprogesteron kaproat (İM), natürel (İM) yada mikronize progesteron (vajinal, oral), vajinal jel yada oral progesteron türevleri tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır ve preterm doğum profilaksisinde progesteronun tedavi yaygınlığının arttığı gözlenmektedir.
Birtakım yapılan çalışmalarda erken gebelik kayıplarının önlenmesinde verilen vajinal progesterone ile intramuskuler arasında anlamlı bir fark görülmemiştir (24). Ancak yapılan bu çalışmalar gebelik sonuçları açısından değerlendirilmiş olup serum progesteron seviyesine etkisi hakkında yeterli çalışma bulunmamaktadır.
Sonuç olarak abortus imminens tanısı ile erken gebeliklerde progesteron türevlerinin yaygın olarak kullanılıyor olması ve preterm eylemin önlenmesinde de giderek artan yaygınlıkta kullanılıyor olması nedeni ile çalışmamızda verilen progesteron türevlerinin veriliş yollarına göre serum progesteron seviyesini etkin ve ideal seviyeye en hızlı şekilde ulaştıran veriliş yolunu belirlemek amaçlanmıştır.
Amaç: Çalışmamız erken gebelik haftasında herhangi bir endikasyon altında başlanılan vaginal, İM ve vaginal+ İM progesteron preparatlarını kullanan üç ayrı grup hastanın serum progesteron seviyelerini karşılaştırarak, optimal seviyeye en hızlı şekilde ulaşma noktasında progestan preparatlarının veriliş yolunun birbirine karşı üstünlüğü olup olmadığı, varsa tercih önceliğimizi bu yönde belirlemeyi amaçlamaktadır.
Yöntem: Çalışmamıza Aralık 2018- Aralık 2019 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’na başvuran ilk trimester gebe olgularından abortus imminens endikasyonu sebebiyle vajinal, İM ve vajinal+ İM progesteron uygulanan olgular çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgular vajinal progesteron, İM progesteron veya vajinal + İM progesteron tedavisinden, aldıkları herhangi birine göre üç gruba ayrıldı. Belirtilen bu üç grupta, ilk ilaç dozundan sonraki 3. saat ve 7. gündeki bakılan serum progesteron düzeyleri değerlendirildi. Gruplar arasındaki serum progesteron düzeyi sonuçlarının optimal değere ulaşım hızları ve uygunlukları karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamıza progesteron tedavisi alan 64 hasta katılmıştır. Bunların 23 tanesi (%35,9) intramuskuler, 19 tanesi (%29,7) vajinal, 22 tanesi (34,4) vajinal+intramuskuler progesteron kullanan hastalardı. Çalışmaya katılan hasta gruplarının demografik özelliklerine bakıldığında; her üç grupta progesteron başlama haftası, yaş, gravida, yaşayan, doğum özellikleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Progesteron 0. Saat progesteron değerlerin ortalaması incelendiğinde istatistiksel olarak vajinal +İM kullanan grubun ortalama değeri diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptanmıştır. Vajinal +İM progesteron kulllanan grubun hem 3. saatteki hem 7.gündeki serum progesteron seviyesindeki artış oranı, diğer iki gruba (vajinal ve İM) oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Sonuç: Erken gebelik haftalarında düşük tehditi olan hastaların kesin tedavisi yoktur, ancak progesteron tedavisinin son yıllarda önerildiği çalışmalar artmaktadır. Progesteron tedavisi sonrası serum progesteron değerlerine bakılarak değerlendirildiğinde vajinal+ İM kombine preparatın daha etkili olduğu düşünülebilir. Fakat konu ile ilgili çalışmamız yeterli olmayıp ek çalışmaya ihtiyaç vardır.
7.KAYNAKLAR
1. Lok IH, Neugebauer R. Psychological morbidity following miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(2):229-47.
2. Siriwachirachai T, Jeeraaumponwat T. Effect of Dydrogesterone on Treatment of Threatened Miscarriage: A Systematic Review and Meta-Analyses. Thai J Obstet Gynaecol. 2010;19.
3. Pandian RU. Dydrogesterone in threatened miscarriage: a Malaysian experience. Maturitas. 2009;65 Suppl 1: S47-50.
4. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):745-50.
5. Qureshi NS. Treatment options for threatened miscarriage. Maturitas. 2009;65 Suppl 1:S35-41.
6. Daya S. Luteal support: progestogens for pregnancy protection. Maturitas. 2009;65 Suppl 1:S29-34.
7. Duan L, Yan D, Zeng W, Yang X, Wei Q. Effect of progesterone treatment due to threatened abortion in early pregnancy for obstetric and perinatal outcomes. Early human development. 2010;86(1):41-3.
8. Palagiano A, Bulletti C, Pace MC, D DEZ, Cicinelli E, Izzo A. Effects of vaginal progesterone on pain and uterine contractility in patients with threatened abortion before twelve weeks of pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. 2004;1034:200-10.
9. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Threatened miscarriage: evaluation and management. BMJ (Clinical research ed). 2004;329(7458):152-5.
10. Tien JC, Tan TY. Non-surgical interventions for threatened and recurrent miscarriages. Singapore medical journal. 2007;48(12):1074-90; quiz 90.
46 / 57
11. Yassaee F, Mostafaee L. The role of cervical cerclage in pregnancy outcome in women with uterine anomaly. Journal of reproduction & infertility. 2011;12(4):277-9.
12. Csapo AI, Pulkkinen M. Indispensability of the human corpus luteum in the maintenance of early pregnancy. Luteectomy evidence. Obstetrical & gynecological survey. 1978;33(2):69-81.
13. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. The New England journal of medicine. 1993;328(21):1509-13.
14. Kalinka J, Szekeres-Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone-induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion. American journal of reproductive immunology (New York, NY : 1989). 2005;53(4):166-71.
15. Potdar N, Konje JC. The endocrinological basis of recurrent miscarriages. Current opinion in obstetrics & gynecology. 2005;17(4):424-8.
16. Miranda S, Litwin S, Barrientos G, Szereday L, Chuluyan E, Bartho JS, et al. Dendritic cells therapy confers a protective microenvironment in murine pregnancy. Scandinavian journal of immunology. 2006;64(5):493-9.
17. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. Progestogen for treating threatened miscarriage. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(12):Cd005943.
18. Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2012;28(12):983-90.
19. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JR. The control of labor. The New England journal of medicine. 1999;341(9):660-6.
20. Challis JRG, Matthews SG, Gibb W, Lye SJ. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm. Endocrine reviews. 2000;21(5):514-50.
47 / 57
21. Lee HJ, Park TC, Norwitz ER. Management of pregnancies with cervical shortening: a very short cervix is a very big problem. Reviews in obstetrics & gynecology. 2009;2(2):107-15.
22. Kuon RJ, Shi SQ, Maul H, Sohn C, Balducci J, Maner WL, et al. Pharmacologic actions of progestins to inhibit cervical ripening and prevent delivery depend on their properties, the route of administration, and the vehicle. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):455.e1-9.
23. O'Sullivan MD, Hehir MP, O'Brien YM, Morrison JJ. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate vehicle, castor oil, enhances the contractile effect of oxytocin in human myometrium in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):453.e1-4.
Abortus, genel olarak 20. gebelik haftasından önce veya 500 gramdan küçük embriyo veya fetüs ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterus dışına atılması olarak
tanımlanmıştır, ebeveyn adaylarını mental olarak derinden etkileyebilen travmatik bir olay olduğu gösterilmiştir (1).
Düşük tehdidi (abortus imminens), epey sık gözlenen, vajinal kanama ve abdominal kasılmalar ile ortaya çıkan bir gebelik komplikasyonudur. İlk trimester gebelerin yaklaşık %15-20’sinde görülmekle beraber bu gebeliklerin hemen hemen yarısı düşük ile sonuçlanmaktadır (2, 3).
İlk trimester vajinal kanamalarının tamamı düşük ile sonuçlanmasa da bu fetüsler erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve prenatal ölüm açısından daha yüksek risk grubunda bulunmaktadırlar (4). Yapılan bir takım çalışmada abortus imminens tanısı alan kadınlarda progesteron kullanımının gebelik kayıplarını azaltabileceği saptanmıştır (5-10). Gebeliğin ilerleyen haftalarında, devamı açısından, düşük progesteron düzeylerinin önemi azalmakta, uterin yapısal anomaliler veya servikal yetmezlik gibi durumlar hormonal sebepleri geride bırakmaktadır. Bu tür durumlarda servikal serklaj gibi minimal cerrahi teknikler medikal girişimlerden daha öncelikli olarak tercih edilmektedir (11).
Progesteron gebeliğin özellikle ilk aylarında devamı için önemli bir rol oynamaktadır. Progesteron, gebeliğin implantasyonu ve gelişmesi için belirli miktarda üretilmesi gereken ve başlangıçta korpus luteumdan salgılanan steroid yapıda bir hormondur. Erken gebelikte, 7-10. haftalarda plasenta bu görevi devralana kadar korpus luteumun progesteron salgısı gebeliğin sürdürülmesi açısından kritik öneme sahiptir ve ismi bu görevinden türemiştir. “Pregestationel steroidal ketone”. Korpus luteum hasarı ya da bir progesteron reseptör antagonistinin kullanılması 7.gebelik haftasından önce abortusu indükler (12, 13). Gebelik esnasında serum progesteron düzeyleri yeterli seviyeye ulaştığında lenfositler progesteron induced blocking factor (PIBF) isimli bir mediatör salgılamaktadır ve bu mediatörün ratlarda erken abortu önleyici etkisi olduğu saptanmıştır (14, 15). Endometriumda sekretuar değişiklikleri başlatmasına ve erken gebeliği desteklemesine ilaveten, uterin kasları gevşetmekte ve maternal immün yanıtı düzenleyip fetal rejeksiyona engel olmakatadır (16). Bu bilgilerden anlaşıldığı kadarıyla abortus imminens ve tekrarlayan gebelik kayıplarının tedavisinde progesteron desteği obstetri pratiğinde uzun zamandır yaygın olarak verilmekte olan bir tedavi seçeneği olmuştur. Ancak düşük tehtidini azaltmak için progesteron kullanımı tartışmalı bir konudur. Wahabi
15 / 57
ve arkadaşlarının 2011 yılında 421 hastayı kapsayan çalışmasının metaanalizinde progesteron kullanan hastalarda spontan abortus riski hiç tedavi almayan yada plasebo tedavisi alan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (17).
Başka bir çalışmada, 5 randomize kontrollü çalışma, 660 düşük tehlikesi olan hasta incelenmiş, progesteron desteği alan hasta grubunda, tedavi almayan ya da plasebo tedavisi alan gruba göre anlamlı derecede düşük tehlikesinin azaldığı saptanmıştır (18). Bu metaanalizlerin sonuçları progesteron desteği açısından olumlu gibi gözükse de çalışmalara dahil edilen hasta sayılarının az olması ve zayıf metadolojik kalite nedeni ile bu analizler yetersiz görünmektedir. Ayrıca ilk trimester gebelik kayıplarının etyolojisinde genetik anormallikler olduğu varsayılırsa progesteron türevlerinin, abortus imminens’de tedavi seçeneği olarak sunulması tartışmalarının devam etmesi kaçınılmazdır. Ancak son yıllarda preterm eylemin engellenmesinde progesteron tedavisinin etkinliği gözardı edilemeyecek kadar önem kazanmıştır. Progesteronun uterin sakinliğin devam etmesinde önemli olduğu görülmektedir, ancak etki mekanizması açık değildir (19-21).
Progesteron kullanımının preterm doğumu önlemedeki etkinliği hasta yapısına ve progesteronun türevi, dozu ve veriliş yoluna bağlı olarak değişiklik göstermektedir (22, 23). Hidroksiprogesteron kaproat (İM), natürel (İM) yada mikronize progesteron (vajinal, oral), vajinal jel yada oral progesteron türevleri tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır ve preterm doğum profilaksisinde progesteronun tedavi yaygınlığının arttığı gözlenmektedir.
Birtakım yapılan çalışmalarda erken gebelik kayıplarının önlenmesinde verilen vajinal progesterone ile intramuskuler arasında anlamlı bir fark görülmemiştir (24). Ancak yapılan bu çalışmalar gebelik sonuçları açısından değerlendirilmiş olup serum progesteron seviyesine etkisi hakkında yeterli çalışma bulunmamaktadır.
Sonuç olarak abortus imminens tanısı ile erken gebeliklerde progesteron türevlerinin yaygın olarak kullanılıyor olması ve preterm eylemin önlenmesinde de giderek artan yaygınlıkta kullanılıyor olması nedeni ile çalışmamızda verilen progesteron türevlerinin veriliş yollarına göre serum progesteron seviyesini etkin ve ideal seviyeye en hızlı şekilde ulaştıran veriliş yolunu belirlemek amaçlanmıştır.
Amaç: Çalışmamız erken gebelik haftasında herhangi bir endikasyon altında başlanılan vaginal, İM ve vaginal+ İM progesteron preparatlarını kullanan üç ayrı grup hastanın serum progesteron seviyelerini karşılaştırarak, optimal seviyeye en hızlı şekilde ulaşma noktasında progestan preparatlarının veriliş yolunun birbirine karşı üstünlüğü olup olmadığı, varsa tercih önceliğimizi bu yönde belirlemeyi amaçlamaktadır.
Yöntem: Çalışmamıza Aralık 2018- Aralık 2019 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’na başvuran ilk trimester gebe olgularından abortus imminens endikasyonu sebebiyle vajinal, İM ve vajinal+ İM progesteron uygulanan olgular çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgular vajinal progesteron, İM progesteron veya vajinal + İM progesteron tedavisinden, aldıkları herhangi birine göre üç gruba ayrıldı. Belirtilen bu üç grupta, ilk ilaç dozundan sonraki 3. saat ve 7. gündeki bakılan serum progesteron düzeyleri değerlendirildi. Gruplar arasındaki serum progesteron düzeyi sonuçlarının optimal değere ulaşım hızları ve uygunlukları karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamıza progesteron tedavisi alan 64 hasta katılmıştır. Bunların 23 tanesi (%35,9) intramuskuler, 19 tanesi (%29,7) vajinal, 22 tanesi (34,4) vajinal+intramuskuler progesteron kullanan hastalardı. Çalışmaya katılan hasta gruplarının demografik özelliklerine bakıldığında; her üç grupta progesteron başlama haftası, yaş, gravida, yaşayan, doğum özellikleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Progesteron 0. Saat progesteron değerlerin ortalaması incelendiğinde istatistiksel olarak vajinal +İM kullanan grubun ortalama değeri diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptanmıştır. Vajinal +İM progesteron kulllanan grubun hem 3. saatteki hem 7.gündeki serum progesteron seviyesindeki artış oranı, diğer iki gruba (vajinal ve İM) oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Sonuç: Erken gebelik haftalarında düşük tehditi olan hastaların kesin tedavisi yoktur, ancak progesteron tedavisinin son yıllarda önerildiği çalışmalar artmaktadır. Progesteron tedavisi sonrası serum progesteron değerlerine bakılarak değerlendirildiğinde vajinal+ İM kombine preparatın daha etkili olduğu düşünülebilir. Fakat konu ile ilgili çalışmamız yeterli olmayıp ek çalışmaya ihtiyaç vardır.
7.KAYNAKLAR
1. Lok IH, Neugebauer R. Psychological morbidity following miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(2):229-47.
2. Siriwachirachai T, Jeeraaumponwat T. Effect of Dydrogesterone on Treatment of Threatened Miscarriage: A Systematic Review and Meta-Analyses. Thai J Obstet Gynaecol. 2010;19.
3. Pandian RU. Dydrogesterone in threatened miscarriage: a Malaysian experience. Maturitas. 2009;65 Suppl 1: S47-50.
4. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy outcome, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(3):745-50.
5. Qureshi NS. Treatment options for threatened miscarriage. Maturitas. 2009;65 Suppl 1:S35-41.
6. Daya S. Luteal support: progestogens for pregnancy protection. Maturitas. 2009;65 Suppl 1:S29-34.
7. Duan L, Yan D, Zeng W, Yang X, Wei Q. Effect of progesterone treatment due to threatened abortion in early pregnancy for obstetric and perinatal outcomes. Early human development. 2010;86(1):41-3.
8. Palagiano A, Bulletti C, Pace MC, D DEZ, Cicinelli E, Izzo A. Effects of vaginal progesterone on pain and uterine contractility in patients with threatened abortion before twelve weeks of pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. 2004;1034:200-10.
9. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Threatened miscarriage: evaluation and management. BMJ (Clinical research ed). 2004;329(7458):152-5.
10. Tien JC, Tan TY. Non-surgical interventions for threatened and recurrent miscarriages. Singapore medical journal. 2007;48(12):1074-90; quiz 90.
46 / 57
11. Yassaee F, Mostafaee L. The role of cervical cerclage in pregnancy outcome in women with uterine anomaly. Journal of reproduction & infertility. 2011;12(4):277-9.
12. Csapo AI, Pulkkinen M. Indispensability of the human corpus luteum in the maintenance of early pregnancy. Luteectomy evidence. Obstetrical & gynecological survey. 1978;33(2):69-81.
13. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. The New England journal of medicine. 1993;328(21):1509-13.
14. Kalinka J, Szekeres-Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone-induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion. American journal of reproductive immunology (New York, NY : 1989). 2005;53(4):166-71.
15. Potdar N, Konje JC. The endocrinological basis of recurrent miscarriages. Current opinion in obstetrics & gynecology. 2005;17(4):424-8.
16. Miranda S, Litwin S, Barrientos G, Szereday L, Chuluyan E, Bartho JS, et al. Dendritic cells therapy confers a protective microenvironment in murine pregnancy. Scandinavian journal of immunology. 2006;64(5):493-9.
17. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. Progestogen for treating threatened miscarriage. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(12):Cd005943.
18. Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2012;28(12):983-90.
19. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JR. The control of labor. The New England journal of medicine. 1999;341(9):660-6.
20. Challis JRG, Matthews SG, Gibb W, Lye SJ. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm. Endocrine reviews. 2000;21(5):514-50.
47 / 57
21. Lee HJ, Park TC, Norwitz ER. Management of pregnancies with cervical shortening: a very short cervix is a very big problem. Reviews in obstetrics & gynecology. 2009;2(2):107-15.
22. Kuon RJ, Shi SQ, Maul H, Sohn C, Balducci J, Maner WL, et al. Pharmacologic actions of progestins to inhibit cervical ripening and prevent delivery depend on their properties, the route of administration, and the vehicle. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):455.e1-9.
23. O'Sullivan MD, Hehir MP, O'Brien YM, Morrison JJ. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate vehicle, castor oil, enhances the contractile effect of oxytocin in human myometrium in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):453.e1-4.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Erken Gebelik Haftasında Düşük Tehlikesi İçin Kullanılacak İlacın Karşılaştırılması" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Fatih YAĞBASAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Fatih YAĞBASAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
