Gebelikte Görülen Cilt Hastalıkları
Cilt hastalıklarının çoğu gebe ve gebe olmayan kadınlarda eşit sıklıkta izlenir.
Fakat gebeliğin neden olduğu hormonal değişiklikler deride belirgin etkiler
yapabilir. Bu nedenle gebeliğe özgü ve semptomatik olan dermatozlar da vardır.
Gebelikte görülen cilt hastalıkları üç kategoride izlenir:
-Hormonal cilt değişiklikleri
-Daha önceden var olan deri hastalıkları
-Gebeliğe spesifik hastalıklar (Gebelik dermatozları).
Gebelikteki hormonal değişiklikler stria gravidarum, hiperpigmentasyon, saç ve
tırnak değişiklikleri ve vasküler değişiklikler gibi benign durumları içerir. Daha
önceden var olan cilt hastalıkları da gebelikte bazı değişikler gösterir. Çoğu cilt
hastalıkları gebeliğin sonlanması ile gerilerken bazı durumlar tedavi gerektirir.
İYİ HUYLU CİLT DEĞİŞİKLİKLERİ
Gebelik Striaları ( Karında Çatlaklar)
Üçüncü trimesterde gebelerin %90’ında izlenir. Asya kökenli kadınlarda
ve zencilerde daha az sıklıkta görülür. Karın, kalça, uyluk, meme ve kollarda
pembe-mor renginde atrofik çizgiler şeklinde izlenir. Genç kadınlarda ve iri
bebek doğuranlarda risk daha fazladır.
Stria nedenleri multifaktöriyeldir. Fiziksel ve hormonal nedenleri olup genetik
yatkınlık anahtar rol oynar. Son çalışmalar bağ dokusu içeriğinin azalmasına
bağlı olarak stria oluşumu ve pelvik relaksasyon arasındaki korelasyonu
göstermektedir.
Genellikle asemptomatiktir. Hafif vaya orta şiddette kaşıntı izlenebilir.
Tedavide etkinliği kanıtlanmasa da birçok krem ve nemlendirici kullanılmaktadır.
Erken dönemdeki striaların eritemi lazer tedavilerine cevap verir. Kırmızı renk
zaman içinde solar ama atrofik çizgiler kaybolmaz ve lazer tedavisine cevap
vermez.
Hiperpigmentasyon (Pigmentasyon Artışı)
Gebelikte neredeyse tüm kadınlarda değişen derecelerde hiperpigmentasyon
görülmekle birlikte etyolojisi bilinmemektedir. Melanin stimüle edici hormondaki artışın etyolojide rol oynadığı düşünülmektedir. Koyu tenli kadınlarda daha şiddetli olarak izlenmektedir. Areola, aksilla ve genital bölge en çok etkilenen bölgelerdir. Linea nigra da linea albanın hiperpigmentasyonu sonucu görülür.
Melasma (kloasma veya gebelik maskesi)
Gebelikle ilişkili en sık kozmetik
problemdir. Gebeliğin ikinci trimesterinde yüzde simetrik olarak kahverengi
lekelenmeler tarzında izlenir. Gebelerin yaklaşık %70’inde görülür.
Sentrofasial, malar ve mandibular paternleri mevcuttur. Sentrofasial
patern çene, alın, yanak, burun ve üst dudağı kapsar.
Melanin yerleşimine göre histolojik olarak epidermal ve dermal tip olarak ikiye ayrılır. Genellikle iki tipin kombinasyonu izlenir.
Güneşe ve diğer ultraviyole ışınlara maruz kalmak melasmayı şiddetlendirir. Bu nedenle güneşe daha az maruz kalarak ve geniş spektrumlu güneş kremleri kullanarak şiddetlenmesi engellenebilir. Spesifik bir tedavisi olmasa da genellikle postpartum dönemde geriler. Bazı kadınlarda postpartum dönemde de gerilemeyebilir. Sonraki gebeliklerde veya oral kontraseptif kullanımı ile tekrarlayabilir.
Postpartum melasmanın tedavisinde topikal tretinoin, hidrokinon ve
kortikosteroidler kullanılabilir.
Kıl ve Tırnak Değişiklikleri
Gebelik sırasındaki endokrin değişiklikler nedeni ile birçok kadında hirsutismus
görülür. Genellikle postpartum dönemde geriler. Kıl gelişimindeki
uzamış aktif fazdan dolayı gebelikle saç kıllarında kalınlaşma izlenebilir.
Postpartum dönemde ise telogen effluvium da denilen saç dökülmesi
görülür. Saç dökülmesi birkaç ay hatta bir seneden daha fazla sürebilir.
Androgenetik alopesiye yatkınlığı olan kadınlarda kalıcı olarak frontoparietal
bölgede saç dökülmesi izlenir.
Gebelikte tırnaklar genellikle daha hızlı uzar. Tırnaklarda kırılganlıkta artış,
transvers çizgilenmeler, onikolizis ve subungual keratoz görülebilir.
Bu bulgular genelde postpartum dönemde geriler.
Damarsal Değişiklikler
Gebelik boyunca östrojen seviyesindeki değişiklikler damarlarda dilatasyon,
instabilite, proliferasyon ve konjesyona neden olabilir. Periferik damar
direncinde belirgin azalma ile damar kan akımında artış izlenir. Böylece
metabolizmadaki artış sonucu oluşan fazla ısı atılır. Bu belirtilerin çoğu
postpartum dönemde geriler.
Gebelikteki vasküler değişiklikler beyaz kadınların üçte ikisinde, zencilerin
%10’unda görülür. Daha çok yüzde, boyunda ve kollarda izlenir. Palmar eritem
beyaz kadınların üçte ikisinde, zencilerin üçte birinde izlenir. Safenöz, vulvar ve
hemoroidal venler gebelerin %40’ında izlenir.
Spider anjiomlar gebeliğin iki ile beşinci ayları arasında beyaz kadınların
%67’sinde, siyah kadınların %11’inde izlenir. Postpartum dönemde %75
oranında geriler. Boyun, çene, yüzde (özellikle göz çevresinde) ve kollarda
izlenir. Dilate arteriollerin dalları ile çevrelenmesi sonucu izlenir.
Artmış kan akımı ve pelvik damarlardaki instabilite vajinal eritem (Chadwick
işareti) ve servikste Goodell işareti de denilen morumsu renk değişikliğine
neden olur. Özellikle üçüncü trimesterde tüm gebe kadınlarda gingivitis
ve kanama ile ilişkili olarak gingival hiperemi ve ödem görülür.
İlk trimesterin sonlarında veya ikinci trimesterde gingivada koyu kırmızı veya
mor nodüller şeklinde piyojenik granülomlar izlenir. Bu lezyonlar tipik
olarak postpartum dönemde geriler.
ÖNCEDEN VAROLAN CİLT HASTALIKLARI
Gebelik sırasında önceden varolan bazı cilt hastalıkları değişebilir. Cilt
hastalıkları gebeliğin seyrini etkileyebileceği gibi bazı cilt hastalıklarının seyri
de gebelikte değişebilir.
Atopik Dermatit
Atopik dermatit kliniği gebelikte genelde kötüleşir fakat bazen de iyileşebilir. Gebeliğin atopik erüpsiyonu, kendisinde veya ailesinde atopi hikayesi
bulunan gebelerde egzema benzeri veya papüler lezyonlar ile seyreder. Diğer
gebelik dermatozlarından daha sık görülür ve daha erken (sıklıkla ikinci
trimesterde) başlar. Atopik deri bulguları hastaların %80’inde ilk defa veya uzun
bir aradan sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya çıkarken, %20’sinde
ise öncesinde bulunan atopik dermatitin alevlenmesiyle ortaya çıkar.
Üçte ikisinde yüz, boyun, göğüs ön duvarı ve ekstremitelerin fleksural
yüzeylerinde yaygın egzematöz lezyonlar gözlenir. Hastaların 1/3’ünde ise
papüler lezyonlar ile seyreder.
Deri lezyonları tedaviye hızla cevap verir ve çoğunlukla gebelik sırasında
belirgin düzelme olur. Fetal risk oluşturmaz. Diğer gebeliklerde atopiye bağlı
sıklıkla tekrar eder.
Nemlendirici kremler tedavinin esasını oluşturur. Orta derecede potent topikal
steroidlerin birkaç gün kullanılması ile lezyonlar genellikle hızla iyileşir. Şiddetli
olgularda sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli olabilir. UVB ile
fototerapi diğer bir yöntemdir.
Kandidal Vıılvovajiııit (Genital Mantar Enfeksiyonu)
Gebe kadınlarda normalden 10-20 kat daha fazla görülebilen hastalıklardan birisidir. Vajnal asiditede değişme ve hormonal değişiklikler
gibi faktörlerin etkisiyle Candida albicans gelişimi kolaylaşmaktadır. Kaşıntı, ağrılı miksiyon, yanma ile beraber beyaz krem şeklinde bir akıntı tablosu ile ortaya çıkar. Vulva tutulumu olduğunda püstül gelişebilir. Bu püstüller histopatolojik olarak subkorneal yerleşimlidir ve spongioform görünüşte olabilir.
Malign Melanom
Gebelik sırasında gözlenen malign tümörlerin yaklaşık olarak %8’ini oluşturur.
Gebelik sırasında oluşan melanomların gebe olmayan dönemde gelişen
melanomlara göre kalınlığı daha fazladır. Bunun muhtemel nedeni hem hasta
hem de doktor tarafından gebelik sırasında normalde de gözlenebilen renk
koyulaşması olduğu düşünülüp tanının geç konulmasıdır. Tanı sırasındaki
gebelik durumunun 5 yıllık yaşam üzerine etkisi yoktur. Gebe kadında lokalize
tümörler için majör prognostik faktör, tümörün vertikal kalınlığı ve lezyonun
ülserasyon durumudur.
Erken melanomlarda cerrahi, gebelik sırasındaki tedavi seçeneğidir. İzosulfan
mavi boya ve teknesyum birlikteliği ile yapılan lenf nodu biyopsisi gebelik
sırasında kontrendike değildir. İleri evredeki melanomlarda gebe kadında
prognoz, risk ve sistemik tedavilerin yararları tartışılmalıdır. Sistemik tedavi
uygulamanın kararı gebelik haftasına ve yaşam süresi üzerine etkilerine
göre verilmelidir. Erken gebelikte terminasyon düşünülebilir. Melanoma fetus
ve plasentaya en sık metastaz yapan tumördür. Ancak fetal ve plasental
metastazlar oldukça nadirdir. Melanomlar ile plasental metastaz birlikteliği
olabileceği için plasentanın histopatolojik değerlendirilmesinin yapılması
gerekir. Plasenta metastazı yaygın hastalık ve kötü maternal survey ile ilişkilidir.
Sistemik tedavinin plasenta ve fetüs metastazları üzerine etkisi tam olarak
çalışılmamıştır.
Psöriyazis (Sedef Hastalığı)
Psöriyazis morbiditesi yüksek yaygın bir deri hastalığıdır. Gebelerdeki
prevalansı bilinmemektedir.
Kronik plaklı psöriyazis daha çok gebeliğin birinci trimesterinin geç dönemleri
ile ikinci trimesterde olmak üzere hastaların %40-60’ında gebelikte iyileşir.
Bu iyileşme T hücrenin proliferatif cevabını azaltan progesteron konsantrasyonu
ile ilişkilidir. Psöriyazis kadınların %10-20’sinde gebelikte kötüleşir ve daha
yoğun bir tedavi gerektirir. Psöriyazis düşük veya prematür doğum oranlarını
etkilemez. Fetal nomali sıklığını arttırmaz. Psöriyazis doğumun zamanını ya da şeklini etkilemez. Psöriyaziste uygulanan pek çok tedavi seçeneği gebelik sırasında potansiyel riskleri de beraberinde getirir. Topikal tedaviler psöriyazis için birinci basamak tedavilerdir. Nemlendiriciler, topikal stroidler ve dithranol gebelikte güvenilirdir.
Eğer bu ajanlar ile hastalık kontrol altına alınamazsa, siklosporinle birlikte
Ultraviyole B en güvenilir ikinci basamak tedavidir. PUVA tedavisi alırken
gebe kalan kadınların hiçbirinde kötü fetal sonuçlar rapor edilmemesine
rağmen, PUVA mutajenik olarak kabul edilmektedir.
Hem topikal hem oral tüm retinoidler teratojen oldukları için özellikle ilk
trimesterde kontrendikedir. Teratojenik etkilerden korunmak için oral
retinoid tedavisini stopladıktan iki yıl sonra gebelik önerilmektedir.
Metotrexat gebelikte kontrendikedir. Spontan abortus, yarık damak ve iskelet
anomalileri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Metotrexat alımından sonra en
az üç ay kadınlar gebelikten korunmalılar.
Hidroksiüre psöriyaziste ikinci basamak olarak kullanılan neoplastik bir ajandır.
Hayvanlarda teratojenik olmasına rağmen, gebelikte bu ajana maruz bırakılan
sınırlı sayıdaki kadında hiçbir problem bildirilmemiştir. Eldeki sınırlı bilgiler karşısında gebelikte kullanılmaması önerilmektedir.
Şiddetli psöriyaziste kullanılan etanercept ve infliximabin gibi ilaçların gebelikte kullanımından kaçınılması önerilmektedir. Etanercept ile ilgili yapılan hayvan çalışmalarında toksisite veya teratojenite bildirilmemiştir ve insanlar üzerindeki sınırlı bilgilerle fetusa zararlı etkisi olmadığı tahmin edilmektedir.
GEBELİK DERMATOZLARI
Gebelik dermatozları gebeliğin pruritik ürtikerli papül ve plakları, gebelikte
prurigo, impetigo herpetiformis, pemfigoid getasyones ve gebeliğin pruritik
follikülitini içerir.
Gebeliğin Pruritik Ürtikerli Papül ve Plakları
Gebeliğe spesifik en sık görülen dermatozdur. PUPP şiddetli kaşıntı ile
karakterizedir ve üçüncü trimesterde ilk olarak abdomende stria boyunca
görülür. Kalçalarda, bacağın üst kısımlarında ve ekstremitelerde de izlenir. Yüz genellikle korunur ve nadiren ekskoriasyon görülür.
İlk gebelikte ve çoğul gebeliklerde daha sık görülür. Etyolojisi bilinmemektedir.
Çoğul gebeliklerde daha sık görülmesi ciltte oluşan gerginliğin immün
reaksiyonu tetikleyebileceğini akla getirmektedir. Histopatolojik bulgular
ise nonspesifiktir. Spesifik bir tedavisi yoktur. Gebeliğe olumsuz bir etkisi
de görülmemiştir. Antihistaminik ve topikal steroidler tedavide kullanılabilir.
Sistemik steroidler ise şiddetli kaşıntıda tercik edilir. 30 mg/gün prednizolon
7-14 gün süreyle verilir.
Doğumdan bir yada iki hafta sonra kendiliğinden geriler.
Prurigo
İnsidansı 1/300 olup her trimesterde görülebilir (1). Üst kol ve bacakların
ekstensör yüzlerinde prüritik, ekskoriasyon gösteren papül ve nodüllerle
karakterizedir. Karın cildinde de izlenebilir. Nedeni bilinmemektedir.
Anne veya fetus açısından herhangibir olumsuz etki bildirilmemiştir.
Postpartum dönemde haftalar yada aylarca sürmesi çok nadirdir. Fetal ölümle
genellikle ilişkili değildir.
Temel tedavi cildi nemlendirmektir. Bu amaçla ürea (%3-10) ve antipruritik
ajanlar (menthol, polidocanol) kullanılabilir. Daha şiddetli vakalarda topikal
kortikosteroidler ve antihistaminikler kullanılabilir. Topikal steroidler ve
antihistaminikler semptomatik rahatlama sağlar.
İmpetigo Herpetiformis (Gebelik Herpesi)
Gebeliğin ikinci yarısında nadir görülen ve püstüler psöriyazisin bir formu olan cilt hastalığıdır. Gebeliğe spesifik mi yada gebelikle birlikte şiddeti mi
artıyor bu konu hala tartışmalıdır.
İmpetigo herpetiformisin sistemik belirti ve bulguları bulantı, kusma,
diyare, ateş, üşüme, lenfadenopati şeklindedir. Genelde kaşıntı olmaz.
Sekonder enfeksiyon, septisemi, hipokalsemi ile birlikte hiperparatiroidizm,
hipoalbuminemi gibi sekonder komplikasyonlar görülebilir.
İmpetigo herpetiformisin tedavisinde enfekte olmuş lezyonları tedavi etmek
için kortikosteroid ve antibiyotikler kullanılır. Doğumdan sonra hastalık
kendiliğinden geriler fakat bir sonraki gebelikte tekrar ortaya çıkabilir.
Pemfigoid Gestasyones
Herpes gestasyones olarak da adlandırılan pemfigoid gestasyones gebeliğin orta-geç dönemlerinde 1/50000 oranında görülen otoimmün bir deri
hastalığıdır.
Pemfigoid gestasyones HLA-DR3 ve HLA-DR4 varlığı ile yakından ilgilidir ve
nadiren molar gebelik ve koryokarsinom ile de ilişkilidir.
İmmünolojik çalışmalar dermoepidermal bileşkede karakteristik olarak
kompleman 3 depolanmasını göstermiştir. Ig G antikorunun plasentayı
geçmesine ve %5-10 arasında değişen oranlarda yenidoğanlarda ürtikeryal,
veziküler ve büllöz lezyonların izlenmesine rağmen fetal riskler henüz
kanıtlanmamıştır.
Plasental yetmezlik erken doğuma ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin
doğmasına neden olabilir.
Gebeliğin geç dönemlerinde gerileyebilir; fakat doğum esnasında tekrar
alevlenebilir. Etkilenmiş bireylerde oral kontraseptif kullanımı ve menstrüel
siklusla tetiklenen rekürrensler görülebilir.
Tedavi hastalığın evresi ve ciddiyetine bağlıdır. Tedavide amaç vezikül veya
bül oluşumunu engellemek ve kaşıntıyı kontrol altına almaktır. Pre-büllöz fazda topikal kortikosteroid ve oral antihistaminikler kullanılır. Şiddetli vakalarda sistemik kortikosteroidler (0.5-1mg/kg/gün) kullanılır ve dozu yavaş yavaş azaltılarak bırakılır. Refraktör vakalarda immünoforez uygulanabilir. Doğumdan sonra immünsupresif tedavi başlanabilir.
Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (Gebeliğe Bağlı Sarılık)
Fetal distres, erken doğum ve ölü doğum gibi riskleri olan genetik olarak
yatkın kişilerde, gebeliğin geç döneminde ortaya çıkan, şiddetli kaşıntı ile
karakterize, reversible kolestazın neden olduğu bir klinik tablodur.
Risk faktörleri Hepatit C, kolelitiazis, kolesistektomi, çoğul gebelik ve
anne yaşının ileri olmasıdır. Genel olarak insidans 1/1000-1/10000
olarak düşünülmektedir. Etyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte
multifaktoriyel olduğu düşünülmektedir. Safra asit salınımındaki defekte bağlı
serum safra asitleri yükselir. Bu da annede şiddetli kaşıntıya neden olur.
Safra asitleri sirkülasyona geçerek plasental anoksi ve kardiyak depresyona
bağlı olarak fetal komplikasyonlara neden olabilir. Endemik olarak görülmesi
ve aile hikayesi genetik bir arka planı işaret etmektedir. Bu hastaların bir
kısmında safra asit salınımını sağlayan bazı transport proteinlerini kodlayan
genlerde mutasyon izlenmiştir. Gebeliğin üçüncü trimesterinde, çoğul
gebelikte daha sık izlenmesi ve oral kontraseptif alımı ile tekrarlaması hastalık etyopatogenezinde hormonların rolü olduğu düşüncesini desteklemektedir. Olguların %80’inde 30. gebelik haftasından sonra izlenir. Deride biriken safra tuzlarına bağlı olarak şiddetli kaşıntı ortaya çıkar. Primer deri lezyonu yoktur. Başlangıçta kaşıntılar geceleri ve lokalize iken daha sonra tüm gün ve bütün vücudu kaplayabilir. Kutanöz lezyonlar kaşınma sonucu oluşur.
Olguların yaklaşık %10 ile 20’sinde 1-4 hafta içinde sarılık ortaya çıkabilir. Hastalarda bulantı, kusma ve anoreksi gelişebilir.
Histopatoloji nonspesifiktir. Direkt ve indirekt immunfloresan testi negatiftir.
Safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonrasında artış gebelik kolestazı açısından bir belirteçtir. Karaciğer fonksiyon testlerinde hafif anormallikler (kolesterol, trigliserid, fosfolipitler, alkalin fosfataz, 5-nükleotidaz ve lipoprotein X düzeylerinde artış) bulunur. Nadir olarak hafif orta şiddette bilirubin düzeylerinde artış olur (2-5 mg/dl) Ciddi vakalarda kolestaza sekonder yağ malabsorbsiyonu sonucu kilo kaybı ve vitamin K yetmezliği gelişebilir.
Doğum sonrasında birkaç gün içinde kaşıntı genellikle geriler. Tekrarlayan
gebeliklerde ve oral kontraseptif kullanımında tekrarlayabilir. Gebelik kolestazı prematür doğum oranında artış (%19-60), intrapartum fetal distress (%22-33) ve ölü doğum (%1-2) ile ilişkilidir. Bu nedenle hızlı tanı, spesifik terapi ve maternal monitorizasyon çok önemlidir.
Hafif kolestazla ilgili kaşıntı topikal nemlendiriciler ve antipruritiklere cevap
verir. Yine hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviole B tedavisi kaşıntının
giderilmesinde faydalı olabilmektedir.
Hem annenin kaşıntısını gidermek hem de fetal prognozu iyileştirmek için
ursodeoksikolik asit tek tedavi seçeneğidir. Önerilen doz 15 mg/kg/gündür.
Ara sıra görülen şiddetli diyare dışında yan etkisi görülmez. Diğer ilaçlar
(S-adenosyl-L-methionine, dexamethasone, cholestyramine) fetal prognozu
iyileştirmez. Cholestyramine yağ emilimini azalttığından K vitamini eksikliğine
yol açabilmekte ve intra/postpartum kanama riski oluşturmaktadır. Plasentada anoksiye bağlı fetüs kaybı gebeliğin son haftalarında meydana gelmektedir.
Hafif vakalarda 38. gebelik haftasında, şiddetli vakalarda 36. gebelik haftasında indüksiyon gebelik kolestazının bu komplikasyonunu azaltmaktadır.
Pruritik Folikülit(Kaşıntılı Kıl Kökü İltihabı)
Gebeliğin pruritik foliküliti ikinci ve üçüncü trimesterde eritematöz foliküler papül ve steril püstül olarak kendini gösterir. Adının aksine kaşıntı major özelliği değildir. Tanı klinik olarak konur. İnsidansı 1/3000 olup etiyoloji bilinmemektedir.
Fetusa etkileri konusunda herhangi bir bilgi yoktur. Küçük bir grup hastada fetal doğum ağırlığında azalma gösterilmiştir.
Doğumdan sonra bir iki ay içinde spontan olarak geriler. Bakteriyel folikülitle
karıştığı için sıklıkla atlanmaktadır.
Tedavide topikal kortikosteroidler, topikal benzoil peroksid, ultraviyole B
kulanılır.
Fakat gebeliğin neden olduğu hormonal değişiklikler deride belirgin etkiler
yapabilir. Bu nedenle gebeliğe özgü ve semptomatik olan dermatozlar da vardır.
Gebelikte görülen cilt hastalıkları üç kategoride izlenir:
-Hormonal cilt değişiklikleri
-Daha önceden var olan deri hastalıkları
-Gebeliğe spesifik hastalıklar (Gebelik dermatozları).
Gebelikteki hormonal değişiklikler stria gravidarum, hiperpigmentasyon, saç ve
tırnak değişiklikleri ve vasküler değişiklikler gibi benign durumları içerir. Daha
önceden var olan cilt hastalıkları da gebelikte bazı değişikler gösterir. Çoğu cilt
hastalıkları gebeliğin sonlanması ile gerilerken bazı durumlar tedavi gerektirir.
İYİ HUYLU CİLT DEĞİŞİKLİKLERİ
Gebelik Striaları ( Karında Çatlaklar)
Üçüncü trimesterde gebelerin %90’ında izlenir. Asya kökenli kadınlarda
ve zencilerde daha az sıklıkta görülür. Karın, kalça, uyluk, meme ve kollarda
pembe-mor renginde atrofik çizgiler şeklinde izlenir. Genç kadınlarda ve iri
bebek doğuranlarda risk daha fazladır.
Stria nedenleri multifaktöriyeldir. Fiziksel ve hormonal nedenleri olup genetik
yatkınlık anahtar rol oynar. Son çalışmalar bağ dokusu içeriğinin azalmasına
bağlı olarak stria oluşumu ve pelvik relaksasyon arasındaki korelasyonu
göstermektedir.
Genellikle asemptomatiktir. Hafif vaya orta şiddette kaşıntı izlenebilir.
Tedavide etkinliği kanıtlanmasa da birçok krem ve nemlendirici kullanılmaktadır.
Erken dönemdeki striaların eritemi lazer tedavilerine cevap verir. Kırmızı renk
zaman içinde solar ama atrofik çizgiler kaybolmaz ve lazer tedavisine cevap
vermez.
Hiperpigmentasyon (Pigmentasyon Artışı)
Gebelikte neredeyse tüm kadınlarda değişen derecelerde hiperpigmentasyon
görülmekle birlikte etyolojisi bilinmemektedir. Melanin stimüle edici hormondaki artışın etyolojide rol oynadığı düşünülmektedir. Koyu tenli kadınlarda daha şiddetli olarak izlenmektedir. Areola, aksilla ve genital bölge en çok etkilenen bölgelerdir. Linea nigra da linea albanın hiperpigmentasyonu sonucu görülür.
Melasma (kloasma veya gebelik maskesi)
Gebelikle ilişkili en sık kozmetik
problemdir. Gebeliğin ikinci trimesterinde yüzde simetrik olarak kahverengi
lekelenmeler tarzında izlenir. Gebelerin yaklaşık %70’inde görülür.
Sentrofasial, malar ve mandibular paternleri mevcuttur. Sentrofasial
patern çene, alın, yanak, burun ve üst dudağı kapsar.
Melanin yerleşimine göre histolojik olarak epidermal ve dermal tip olarak ikiye ayrılır. Genellikle iki tipin kombinasyonu izlenir.
Güneşe ve diğer ultraviyole ışınlara maruz kalmak melasmayı şiddetlendirir. Bu nedenle güneşe daha az maruz kalarak ve geniş spektrumlu güneş kremleri kullanarak şiddetlenmesi engellenebilir. Spesifik bir tedavisi olmasa da genellikle postpartum dönemde geriler. Bazı kadınlarda postpartum dönemde de gerilemeyebilir. Sonraki gebeliklerde veya oral kontraseptif kullanımı ile tekrarlayabilir.
Postpartum melasmanın tedavisinde topikal tretinoin, hidrokinon ve
kortikosteroidler kullanılabilir.
Kıl ve Tırnak Değişiklikleri
Gebelik sırasındaki endokrin değişiklikler nedeni ile birçok kadında hirsutismus
görülür. Genellikle postpartum dönemde geriler. Kıl gelişimindeki
uzamış aktif fazdan dolayı gebelikle saç kıllarında kalınlaşma izlenebilir.
Postpartum dönemde ise telogen effluvium da denilen saç dökülmesi
görülür. Saç dökülmesi birkaç ay hatta bir seneden daha fazla sürebilir.
Androgenetik alopesiye yatkınlığı olan kadınlarda kalıcı olarak frontoparietal
bölgede saç dökülmesi izlenir.
Gebelikte tırnaklar genellikle daha hızlı uzar. Tırnaklarda kırılganlıkta artış,
transvers çizgilenmeler, onikolizis ve subungual keratoz görülebilir.
Bu bulgular genelde postpartum dönemde geriler.
Damarsal Değişiklikler
Gebelik boyunca östrojen seviyesindeki değişiklikler damarlarda dilatasyon,
instabilite, proliferasyon ve konjesyona neden olabilir. Periferik damar
direncinde belirgin azalma ile damar kan akımında artış izlenir. Böylece
metabolizmadaki artış sonucu oluşan fazla ısı atılır. Bu belirtilerin çoğu
postpartum dönemde geriler.
Gebelikteki vasküler değişiklikler beyaz kadınların üçte ikisinde, zencilerin
%10’unda görülür. Daha çok yüzde, boyunda ve kollarda izlenir. Palmar eritem
beyaz kadınların üçte ikisinde, zencilerin üçte birinde izlenir. Safenöz, vulvar ve
hemoroidal venler gebelerin %40’ında izlenir.
Spider anjiomlar gebeliğin iki ile beşinci ayları arasında beyaz kadınların
%67’sinde, siyah kadınların %11’inde izlenir. Postpartum dönemde %75
oranında geriler. Boyun, çene, yüzde (özellikle göz çevresinde) ve kollarda
izlenir. Dilate arteriollerin dalları ile çevrelenmesi sonucu izlenir.
Artmış kan akımı ve pelvik damarlardaki instabilite vajinal eritem (Chadwick
işareti) ve servikste Goodell işareti de denilen morumsu renk değişikliğine
neden olur. Özellikle üçüncü trimesterde tüm gebe kadınlarda gingivitis
ve kanama ile ilişkili olarak gingival hiperemi ve ödem görülür.
İlk trimesterin sonlarında veya ikinci trimesterde gingivada koyu kırmızı veya
mor nodüller şeklinde piyojenik granülomlar izlenir. Bu lezyonlar tipik
olarak postpartum dönemde geriler.
ÖNCEDEN VAROLAN CİLT HASTALIKLARI
Gebelik sırasında önceden varolan bazı cilt hastalıkları değişebilir. Cilt
hastalıkları gebeliğin seyrini etkileyebileceği gibi bazı cilt hastalıklarının seyri
de gebelikte değişebilir.
Atopik Dermatit
Atopik dermatit kliniği gebelikte genelde kötüleşir fakat bazen de iyileşebilir. Gebeliğin atopik erüpsiyonu, kendisinde veya ailesinde atopi hikayesi
bulunan gebelerde egzema benzeri veya papüler lezyonlar ile seyreder. Diğer
gebelik dermatozlarından daha sık görülür ve daha erken (sıklıkla ikinci
trimesterde) başlar. Atopik deri bulguları hastaların %80’inde ilk defa veya uzun
bir aradan sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya çıkarken, %20’sinde
ise öncesinde bulunan atopik dermatitin alevlenmesiyle ortaya çıkar.
Üçte ikisinde yüz, boyun, göğüs ön duvarı ve ekstremitelerin fleksural
yüzeylerinde yaygın egzematöz lezyonlar gözlenir. Hastaların 1/3’ünde ise
papüler lezyonlar ile seyreder.
Deri lezyonları tedaviye hızla cevap verir ve çoğunlukla gebelik sırasında
belirgin düzelme olur. Fetal risk oluşturmaz. Diğer gebeliklerde atopiye bağlı
sıklıkla tekrar eder.
Nemlendirici kremler tedavinin esasını oluşturur. Orta derecede potent topikal
steroidlerin birkaç gün kullanılması ile lezyonlar genellikle hızla iyileşir. Şiddetli
olgularda sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli olabilir. UVB ile
fototerapi diğer bir yöntemdir.
Kandidal Vıılvovajiııit (Genital Mantar Enfeksiyonu)
Gebe kadınlarda normalden 10-20 kat daha fazla görülebilen hastalıklardan birisidir. Vajnal asiditede değişme ve hormonal değişiklikler
gibi faktörlerin etkisiyle Candida albicans gelişimi kolaylaşmaktadır. Kaşıntı, ağrılı miksiyon, yanma ile beraber beyaz krem şeklinde bir akıntı tablosu ile ortaya çıkar. Vulva tutulumu olduğunda püstül gelişebilir. Bu püstüller histopatolojik olarak subkorneal yerleşimlidir ve spongioform görünüşte olabilir.
Malign Melanom
Gebelik sırasında gözlenen malign tümörlerin yaklaşık olarak %8’ini oluşturur.
Gebelik sırasında oluşan melanomların gebe olmayan dönemde gelişen
melanomlara göre kalınlığı daha fazladır. Bunun muhtemel nedeni hem hasta
hem de doktor tarafından gebelik sırasında normalde de gözlenebilen renk
koyulaşması olduğu düşünülüp tanının geç konulmasıdır. Tanı sırasındaki
gebelik durumunun 5 yıllık yaşam üzerine etkisi yoktur. Gebe kadında lokalize
tümörler için majör prognostik faktör, tümörün vertikal kalınlığı ve lezyonun
ülserasyon durumudur.
Erken melanomlarda cerrahi, gebelik sırasındaki tedavi seçeneğidir. İzosulfan
mavi boya ve teknesyum birlikteliği ile yapılan lenf nodu biyopsisi gebelik
sırasında kontrendike değildir. İleri evredeki melanomlarda gebe kadında
prognoz, risk ve sistemik tedavilerin yararları tartışılmalıdır. Sistemik tedavi
uygulamanın kararı gebelik haftasına ve yaşam süresi üzerine etkilerine
göre verilmelidir. Erken gebelikte terminasyon düşünülebilir. Melanoma fetus
ve plasentaya en sık metastaz yapan tumördür. Ancak fetal ve plasental
metastazlar oldukça nadirdir. Melanomlar ile plasental metastaz birlikteliği
olabileceği için plasentanın histopatolojik değerlendirilmesinin yapılması
gerekir. Plasenta metastazı yaygın hastalık ve kötü maternal survey ile ilişkilidir.
Sistemik tedavinin plasenta ve fetüs metastazları üzerine etkisi tam olarak
çalışılmamıştır.
Psöriyazis (Sedef Hastalığı)
Psöriyazis morbiditesi yüksek yaygın bir deri hastalığıdır. Gebelerdeki
prevalansı bilinmemektedir.
Kronik plaklı psöriyazis daha çok gebeliğin birinci trimesterinin geç dönemleri
ile ikinci trimesterde olmak üzere hastaların %40-60’ında gebelikte iyileşir.
Bu iyileşme T hücrenin proliferatif cevabını azaltan progesteron konsantrasyonu
ile ilişkilidir. Psöriyazis kadınların %10-20’sinde gebelikte kötüleşir ve daha
yoğun bir tedavi gerektirir. Psöriyazis düşük veya prematür doğum oranlarını
etkilemez. Fetal nomali sıklığını arttırmaz. Psöriyazis doğumun zamanını ya da şeklini etkilemez. Psöriyaziste uygulanan pek çok tedavi seçeneği gebelik sırasında potansiyel riskleri de beraberinde getirir. Topikal tedaviler psöriyazis için birinci basamak tedavilerdir. Nemlendiriciler, topikal stroidler ve dithranol gebelikte güvenilirdir.
Eğer bu ajanlar ile hastalık kontrol altına alınamazsa, siklosporinle birlikte
Ultraviyole B en güvenilir ikinci basamak tedavidir. PUVA tedavisi alırken
gebe kalan kadınların hiçbirinde kötü fetal sonuçlar rapor edilmemesine
rağmen, PUVA mutajenik olarak kabul edilmektedir.
Hem topikal hem oral tüm retinoidler teratojen oldukları için özellikle ilk
trimesterde kontrendikedir. Teratojenik etkilerden korunmak için oral
retinoid tedavisini stopladıktan iki yıl sonra gebelik önerilmektedir.
Metotrexat gebelikte kontrendikedir. Spontan abortus, yarık damak ve iskelet
anomalileri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Metotrexat alımından sonra en
az üç ay kadınlar gebelikten korunmalılar.
Hidroksiüre psöriyaziste ikinci basamak olarak kullanılan neoplastik bir ajandır.
Hayvanlarda teratojenik olmasına rağmen, gebelikte bu ajana maruz bırakılan
sınırlı sayıdaki kadında hiçbir problem bildirilmemiştir. Eldeki sınırlı bilgiler karşısında gebelikte kullanılmaması önerilmektedir.
Şiddetli psöriyaziste kullanılan etanercept ve infliximabin gibi ilaçların gebelikte kullanımından kaçınılması önerilmektedir. Etanercept ile ilgili yapılan hayvan çalışmalarında toksisite veya teratojenite bildirilmemiştir ve insanlar üzerindeki sınırlı bilgilerle fetusa zararlı etkisi olmadığı tahmin edilmektedir.
GEBELİK DERMATOZLARI
Gebelik dermatozları gebeliğin pruritik ürtikerli papül ve plakları, gebelikte
prurigo, impetigo herpetiformis, pemfigoid getasyones ve gebeliğin pruritik
follikülitini içerir.
Gebeliğin Pruritik Ürtikerli Papül ve Plakları
Gebeliğe spesifik en sık görülen dermatozdur. PUPP şiddetli kaşıntı ile
karakterizedir ve üçüncü trimesterde ilk olarak abdomende stria boyunca
görülür. Kalçalarda, bacağın üst kısımlarında ve ekstremitelerde de izlenir. Yüz genellikle korunur ve nadiren ekskoriasyon görülür.
İlk gebelikte ve çoğul gebeliklerde daha sık görülür. Etyolojisi bilinmemektedir.
Çoğul gebeliklerde daha sık görülmesi ciltte oluşan gerginliğin immün
reaksiyonu tetikleyebileceğini akla getirmektedir. Histopatolojik bulgular
ise nonspesifiktir. Spesifik bir tedavisi yoktur. Gebeliğe olumsuz bir etkisi
de görülmemiştir. Antihistaminik ve topikal steroidler tedavide kullanılabilir.
Sistemik steroidler ise şiddetli kaşıntıda tercik edilir. 30 mg/gün prednizolon
7-14 gün süreyle verilir.
Doğumdan bir yada iki hafta sonra kendiliğinden geriler.
Prurigo
İnsidansı 1/300 olup her trimesterde görülebilir (1). Üst kol ve bacakların
ekstensör yüzlerinde prüritik, ekskoriasyon gösteren papül ve nodüllerle
karakterizedir. Karın cildinde de izlenebilir. Nedeni bilinmemektedir.
Anne veya fetus açısından herhangibir olumsuz etki bildirilmemiştir.
Postpartum dönemde haftalar yada aylarca sürmesi çok nadirdir. Fetal ölümle
genellikle ilişkili değildir.
Temel tedavi cildi nemlendirmektir. Bu amaçla ürea (%3-10) ve antipruritik
ajanlar (menthol, polidocanol) kullanılabilir. Daha şiddetli vakalarda topikal
kortikosteroidler ve antihistaminikler kullanılabilir. Topikal steroidler ve
antihistaminikler semptomatik rahatlama sağlar.
İmpetigo Herpetiformis (Gebelik Herpesi)
Gebeliğin ikinci yarısında nadir görülen ve püstüler psöriyazisin bir formu olan cilt hastalığıdır. Gebeliğe spesifik mi yada gebelikle birlikte şiddeti mi
artıyor bu konu hala tartışmalıdır.
İmpetigo herpetiformisin sistemik belirti ve bulguları bulantı, kusma,
diyare, ateş, üşüme, lenfadenopati şeklindedir. Genelde kaşıntı olmaz.
Sekonder enfeksiyon, septisemi, hipokalsemi ile birlikte hiperparatiroidizm,
hipoalbuminemi gibi sekonder komplikasyonlar görülebilir.
İmpetigo herpetiformisin tedavisinde enfekte olmuş lezyonları tedavi etmek
için kortikosteroid ve antibiyotikler kullanılır. Doğumdan sonra hastalık
kendiliğinden geriler fakat bir sonraki gebelikte tekrar ortaya çıkabilir.
Pemfigoid Gestasyones
Herpes gestasyones olarak da adlandırılan pemfigoid gestasyones gebeliğin orta-geç dönemlerinde 1/50000 oranında görülen otoimmün bir deri
hastalığıdır.
Pemfigoid gestasyones HLA-DR3 ve HLA-DR4 varlığı ile yakından ilgilidir ve
nadiren molar gebelik ve koryokarsinom ile de ilişkilidir.
İmmünolojik çalışmalar dermoepidermal bileşkede karakteristik olarak
kompleman 3 depolanmasını göstermiştir. Ig G antikorunun plasentayı
geçmesine ve %5-10 arasında değişen oranlarda yenidoğanlarda ürtikeryal,
veziküler ve büllöz lezyonların izlenmesine rağmen fetal riskler henüz
kanıtlanmamıştır.
Plasental yetmezlik erken doğuma ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin
doğmasına neden olabilir.
Gebeliğin geç dönemlerinde gerileyebilir; fakat doğum esnasında tekrar
alevlenebilir. Etkilenmiş bireylerde oral kontraseptif kullanımı ve menstrüel
siklusla tetiklenen rekürrensler görülebilir.
Tedavi hastalığın evresi ve ciddiyetine bağlıdır. Tedavide amaç vezikül veya
bül oluşumunu engellemek ve kaşıntıyı kontrol altına almaktır. Pre-büllöz fazda topikal kortikosteroid ve oral antihistaminikler kullanılır. Şiddetli vakalarda sistemik kortikosteroidler (0.5-1mg/kg/gün) kullanılır ve dozu yavaş yavaş azaltılarak bırakılır. Refraktör vakalarda immünoforez uygulanabilir. Doğumdan sonra immünsupresif tedavi başlanabilir.
Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı (Gebeliğe Bağlı Sarılık)
Fetal distres, erken doğum ve ölü doğum gibi riskleri olan genetik olarak
yatkın kişilerde, gebeliğin geç döneminde ortaya çıkan, şiddetli kaşıntı ile
karakterize, reversible kolestazın neden olduğu bir klinik tablodur.
Risk faktörleri Hepatit C, kolelitiazis, kolesistektomi, çoğul gebelik ve
anne yaşının ileri olmasıdır. Genel olarak insidans 1/1000-1/10000
olarak düşünülmektedir. Etyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte
multifaktoriyel olduğu düşünülmektedir. Safra asit salınımındaki defekte bağlı
serum safra asitleri yükselir. Bu da annede şiddetli kaşıntıya neden olur.
Safra asitleri sirkülasyona geçerek plasental anoksi ve kardiyak depresyona
bağlı olarak fetal komplikasyonlara neden olabilir. Endemik olarak görülmesi
ve aile hikayesi genetik bir arka planı işaret etmektedir. Bu hastaların bir
kısmında safra asit salınımını sağlayan bazı transport proteinlerini kodlayan
genlerde mutasyon izlenmiştir. Gebeliğin üçüncü trimesterinde, çoğul
gebelikte daha sık izlenmesi ve oral kontraseptif alımı ile tekrarlaması hastalık etyopatogenezinde hormonların rolü olduğu düşüncesini desteklemektedir. Olguların %80’inde 30. gebelik haftasından sonra izlenir. Deride biriken safra tuzlarına bağlı olarak şiddetli kaşıntı ortaya çıkar. Primer deri lezyonu yoktur. Başlangıçta kaşıntılar geceleri ve lokalize iken daha sonra tüm gün ve bütün vücudu kaplayabilir. Kutanöz lezyonlar kaşınma sonucu oluşur.
Olguların yaklaşık %10 ile 20’sinde 1-4 hafta içinde sarılık ortaya çıkabilir. Hastalarda bulantı, kusma ve anoreksi gelişebilir.
Histopatoloji nonspesifiktir. Direkt ve indirekt immunfloresan testi negatiftir.
Safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonrasında artış gebelik kolestazı açısından bir belirteçtir. Karaciğer fonksiyon testlerinde hafif anormallikler (kolesterol, trigliserid, fosfolipitler, alkalin fosfataz, 5-nükleotidaz ve lipoprotein X düzeylerinde artış) bulunur. Nadir olarak hafif orta şiddette bilirubin düzeylerinde artış olur (2-5 mg/dl) Ciddi vakalarda kolestaza sekonder yağ malabsorbsiyonu sonucu kilo kaybı ve vitamin K yetmezliği gelişebilir.
Doğum sonrasında birkaç gün içinde kaşıntı genellikle geriler. Tekrarlayan
gebeliklerde ve oral kontraseptif kullanımında tekrarlayabilir. Gebelik kolestazı prematür doğum oranında artış (%19-60), intrapartum fetal distress (%22-33) ve ölü doğum (%1-2) ile ilişkilidir. Bu nedenle hızlı tanı, spesifik terapi ve maternal monitorizasyon çok önemlidir.
Hafif kolestazla ilgili kaşıntı topikal nemlendiriciler ve antipruritiklere cevap
verir. Yine hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviole B tedavisi kaşıntının
giderilmesinde faydalı olabilmektedir.
Hem annenin kaşıntısını gidermek hem de fetal prognozu iyileştirmek için
ursodeoksikolik asit tek tedavi seçeneğidir. Önerilen doz 15 mg/kg/gündür.
Ara sıra görülen şiddetli diyare dışında yan etkisi görülmez. Diğer ilaçlar
(S-adenosyl-L-methionine, dexamethasone, cholestyramine) fetal prognozu
iyileştirmez. Cholestyramine yağ emilimini azalttığından K vitamini eksikliğine
yol açabilmekte ve intra/postpartum kanama riski oluşturmaktadır. Plasentada anoksiye bağlı fetüs kaybı gebeliğin son haftalarında meydana gelmektedir.
Hafif vakalarda 38. gebelik haftasında, şiddetli vakalarda 36. gebelik haftasında indüksiyon gebelik kolestazının bu komplikasyonunu azaltmaktadır.
Pruritik Folikülit(Kaşıntılı Kıl Kökü İltihabı)
Gebeliğin pruritik foliküliti ikinci ve üçüncü trimesterde eritematöz foliküler papül ve steril püstül olarak kendini gösterir. Adının aksine kaşıntı major özelliği değildir. Tanı klinik olarak konur. İnsidansı 1/3000 olup etiyoloji bilinmemektedir.
Fetusa etkileri konusunda herhangi bir bilgi yoktur. Küçük bir grup hastada fetal doğum ağırlığında azalma gösterilmiştir.
Doğumdan sonra bir iki ay içinde spontan olarak geriler. Bakteriyel folikülitle
karıştığı için sıklıkla atlanmaktadır.
Tedavide topikal kortikosteroidler, topikal benzoil peroksid, ultraviyole B
kulanılır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Gebelikte Görülen Cilt Hastalıkları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Op.Dr.Nermin KÖŞÜŞ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Op.Dr.Nermin KÖŞÜŞ'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
gebelikte cilt hastalıkları, gebelik herpesi, gebelik çatlakları, gebelik mantarı, gebeliğe bağlı sarılık, gebelik, gebelikte cilt
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
